Les pertes de liquide à travers le système digestif demeurent une cause rare de perte de liquide chez les enfants. Dans le monde dans la dernière décennie du siècle dernier, environ 4 millions d’enfants par an sont morts de la déshydratation dans la gastro-entérite…
Doc. MudR. Ivan Novák, CSc., MuDr. Margaret Andresova, MuDr. Petra Bened
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L’enseignement de l’hôpital Thomayer avec Polyclinique, Prague, clinique pédiatrique IPVZ et 1. LF UK
Plan de l'article
Mots clés
déshydratation et réhydratation chez les enfants • perte de fluides par l’appareil digestif • Médicine/pédiatrie basée sur des dossiers
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Introduction
Les pertes de liquide à travers le système digestif demeurent une cause rare de perte de liquide chez les enfants. Dans le monde dans la dernière décennie du siècle dernier, environ 4 millions d’enfants par an sont morts de la déshydratation dans la gastro-entérite. Pour nous, la gastro-entérite au milieu du siècle dernier était la principale cause de mortalité infantile (jusqu’à 77/1000), ce qui a été en fait la raison de la création de la Faculté de médecine des enfants Royaume – Uni. Dans le taux actuel de mortalité infantile de 4/1000, la gastro-entérite n’est pratiquement pas impliquée, mais plusieurs dizaines de milliers de diarrhée infectieuse sont signalés chaque année, et les maladies diarrhéiques restent même dans les pays civilisés sont l’une des raisons courantes pour lesquelles l’enfant demande un médecin.
===== Épidémiologie ===== En 1998, 60 700 cas de diarrhée étiologique infectieuse ont été signalés en République tchèque. Le plus souvent, la diarrhée provoque des virus — rotavirus, virus Norwalk. Parmi les bactéries, la salmonelle, le campylobacter et les souches pathogènes d’E. coli (1) sont le plus souvent impliquées.
Physiopathologie
L’ inflammation, dans nos conditions le plus souvent l’étiologie virale, conduit à un handicap du système digestif, qui se manifeste par la diarrhée et des vomissements. La perte de liquide par la diarrhée est déterminée par une augmentation de la sécrétion de liquide dans la lumière intestinale, sa réduction absorption et augmentation du péristaltisme intestinal. À cela est ajouté la perte de liquide par vomissements. Le résultat est une déshydratation diversement sévère. Comme la déshydratation aiguë, nous considérons une condition qui se développe dans les 48 h suivant les premiers symptômes. Dans ce cas, nous supposons qu’il s’agit d’une perte de liquide extracellulaire (ECT). Nous divisons la réhydratation selon la définition de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) (2) — Onglet 1.
Parfois, les informations sur la baisse de poids ne sont pas disponibles. Ensuite, nous évaluons la gravité de la déshydratation en fonction de critères supplémentaires et déterminons rétroactivement la quantité de liquide dont un enfant en% du poids corporel a besoin pour que son hydratation soit satisfaisante.
===== Histoire — tableau clinique ===== La diarrhée (éventuellement accompagnée de vomissements), qui dure plusieurs heures (8 selles aqueuses clairsemées), peut déjà être la cause de la déshydratation. Mère cherche des médecins pour la fièvre, les vomissements, le refus de régime alimentaire et l’inquiétude de la déshydratation (l’enfant n’a pas uriné pendant une longue période, mis sur le poids…). L’apparition des selles est importante — dans les infections virales et les infections par certaines souches d’E. coli pathogène, l’étirement proximal de l’intestin grêle est souvent affecté. Un rôle important ici est joué par les entérotoxines et leur action sur les entérocytes. La diarrhée est aqueuse, ils ont l’apparition d’une décoction de riz, il n’y a pas de mélange de mucus et de sang, il y a un vomissement. Lorsque la partie inférieure de l’intestin grêle et de la colonne est affectée, les souches salmonelles, campylobacter et entéroinvasives d’E. coli jouent un rôle majeur. Les selles sont moins volumineuses, mais il y a du mucus dans eux, le sang et les leucocytes microscopiquement sont significativement présents. Il y a une forte fièvre (3). Ce qui est important, c’est de rechercher des signes de déshydratation — quel était le poids avant le début de la diarrhée ? quand la dernière fois qu’un enfant a uriné ? , est-ce que le comportement change ? Combien l’enfant a-t-il bu au cours des dernières heures ? Les signes cliniques de déshydratation sont à l’onglet 2. Les changements les plus graves dans l’environnement interne témoignant pour la déshydratation sont dans l’onglet. 3.
Ce qui est intéressant, c’est comment ces signes traditionnels de perte de liquide corporel apparaissent à la lumière de la médicine/pédiatrie basée sur des dossiers (ci-après EBM/P). Cette note est dans l’onglet 4.
La surprise est que, pendant des années, l’oligurie très stressée a eu une très faible spécificité pour le diagnostic de déshydratation par opposition, peu dans la littérature pédiatrique rapportée, l’obulation du retour de l’approvisionnement en sang capillaire après anémisation. Des résultats aussi intéressants sont fournis par l’EBM/P pour déterminer l’importance des symptômes individuels pour déterminer la gravité de la déshydratation (onglet 5).
Ici, il est nécessaire de souligner l’importance de la mauvaise perfusion périphérique, qui est une manifestation de faible MAP.
Examen de base
Chez la plupart des patients, nous sommes suffisants pour déterminer si l’enfant est déshydraté et pour estimer la gravité de la déshydratation par un examen physique, lorsque nous recherchons les signes de déshydratation ci-dessus. Examen de laboratoire Nous effectuons lorsque nous hésitons sur la gravité de la déshydratation et certainement pendant la thérapie par perfusion, quand il est nécessaire de connaître en détail l’état de l’homéostasie, en particulier en ce qui concerne l’octualité de l’ECT. Ensuite, il est nécessaire d’étudier : l’équilibre acido-basique et les gaz sanguins, l’uréum sérique (S urée), le sodium sérique (S-Na ), le potassium sérique (S-K ), les chlorures sériques (S-Cl-), le lactate sérique (S lactate), l’uricémie, l’albumine sérique (S albumine), le phosphate sérique (S-P) et l’osmolalité sérique et urinaire.
Chez les nourrissons qui allaitent, l’allaitement maternel continue à goûter, les enfants jusqu’à 6 mois qui ne sont pas allaités reçoivent du lait de vache, qui leur appartient. Nous ne donnons pas de formule diluée, de lait faible en lactose et ni de soja ni d’autre lait. Chez les plus grands enfants, un régime rationnel est choisi pour goûter (6). Ne pas forcer dans la nourriture, la préférence est donnée à l’apport hydrique. En tant que ===== Réhydratation ===== solution de réhydratation orale idéale, la solution recommandée Société européenne de gastroentérologie pédiatrique, hépatologie et nutrition (ESPGHAN)(5), qui porte le même nom. Une solution précédemment recommandée appelée thérapie de réhydratation orale (ORT WHO) est moins adaptée à l’osmolalité élevée et à une teneur élevée en sodium pour les maladies diarrhéiques en République tchèque. La composition des deux solutions est à l’onglet 6.
Réhydratation orale
Pour la personne traitant, il est nécessaire d’expliquer les avantages de la réhydratation orale, sa technique, et aussi d’attirer l’attention sur le fait que les 6 premières heures des selles peuvent être ajoutées. Nous commençons avec la solution ESPGHAN dans la quantité de 5 ml (la solution doit être fraîche) toutes les 5 minutes. Si l’enfant tolère la solution, nous augmentons les doses après 5 ml. Si l’enfant refuse ou vomit, nous introduisons une sonde nasogastrique et injecté la solution ESPGHAN dans la sonde. Les enfants tolèrent même 40 ml/kg/h. En 2 heures, nous évaluons l’hydratation. Si l’hydratation est meilleure et que l’enfant tolère la solution ESPGHAN, nous continuons dans l’hydratation orale et une alimentation appropriée (allaitement maternel) au goût. Si la solution n’est pas tolérée même lorsqu’elle est administrée par la sonde et que l’hydratation n’est pas améliorée, il est nécessaire d’alimenter des fluides par perfusion dans la veine ou la moelle osseuse.
===== Traitement par perfusion ===== Nous organisons l’entrée dans la veine ou la moelle osseuse dans des conditions stériles, à travers la canule la plus large possible. En cas de déshydratation sévère — voir texte précédent — nous donnons 20—40 ml/kg/h de solution pour perfusion correspondant à l’osmolalité sérique, principalement du S-Na .
osmolalité sérique comprise entre 270—300 mosmol/kg et des niveaux de sodium 135-150 mmol/l, nous donnons 1/2 ou 2/3 solution de Ringer sans lactate. Le débit de perfusion est régi en fonction de l’ajustement de l’état clinique. L’estimation des besoins en intrants, le plan, est donnée par le besoin physiologique de l’enfant en fluides pendant 24 h et la perte projetée de liquide. À une Besoin physiologique nous comptons selon notre formule originale :
120 ml — (n x 10)… où n est l’âge de l’enfant en années, le résultat indique la quantité de liquide par 1 kg par 24 heures. Un enfant de plus de 8 ans a besoin de 30—40 ml/kg/24 h.
Dans le cas d’un enfant présentant une déshydratation sévère présumée, nous estimons que la perte d’intrants a besoin de quantités additionnelles de liquide comme suit :
100 ml/kg/24 h chez les enfants 1 an
Le taux de perfusion est régi par l’ajustement de l’état clinique (augmentation de la température sur les acres, le retour de la circulation sanguine accélère, la diurèse apparaît dans une quantité de > 1 ml/kg/h), nous offrons constamment à l’enfant par voie orale ESPGHAN, et dès que possible, nous basculons immédiatement à la réhydratation orale et mettre fin à la perfusion. Nous laissons à l’enfant une canule in situ fermée avec un soi-disant bouchon d’héparine.
La composition des perfusions est régie par l’osmolalité sérique et les niveaux de sodium. À plus faible osmolalité sérique (plus de 300 mosmol/kg, resp. S-Na > 150 mmol/l) il est nécessaire de commencer la perfusion avec une solution dont la quantité de sodium ne doit pas être inférieure à 60 mmol/l. La vitesse de perfusion doit être telle que l’osmolalité sérique ne diminue pas rapidement. Le but de la réhydratation est principalement d’améliorer l’hydratation, l’état clinique et de provoquer une tolérance à l’apport de liquide oral. La diminution de l’osmolalité sérique, ou natrémie, doit être lente, certainement pas plus rapide que 1 mosmol/kg de sérum ou 0,5 mmol na /l sérum par heure, c’est-à-dire par exemple pas plus de 12 mmol Na par litre de sérum pendant 24 h.Cela limite le taux de perfusion. Une forte fluctuation de l’osmolalité sérique est dangereuse et peut causer de graves dommages au SNC, comme cela a été rapporté dans le traitement de la déshydratation hypoosmolaire.
Si nous ne donnons pas au début la certitude quelle est l’osmolalité du sérum, alors nous ne ferons pas d’erreur si jusqu’à la détermination de l’osmolalité du sérum, respectivement. S-Na , nous nourrissons la personne malade 1/1 Solution Ringer à raison de 20 ml/kg/h. trouver l’osmolalité sérique nous ajustons le taux et la composition des perfusions en fonction de l’osmolalité observée, respectivement. S-Na .
Pendant des années, nous avons préféré les perfusions à la réhydratation orale, et dans la réhydratation orale, nous avons préféré des solutions hyperosmolaires telles que ORT-OMS 90. L’expérience personnelle confirmée par EBM/P nous amène à privilégier la réhydratation orale avec des solutions de type ESPGHAN. Les motifs sont résumés à l’onglet 7.
Pendant le traitement de réhydratation, il est nécessaire de surveiller l’homéostasie, principalement : l’équilibre acido-basique et les gaz sanguins, S ureu, S créatinine, S-Na , S-K , S-Cl-, S lactate, S uricémie, S albumine, S-P et osmolalité du sérum et de l’urine. Nous nous occupons de la vision la plus complète des changements dans l’environnement interne d’une personne malade — nous préférons les tendances, les équilibres et les combinaisons de différentes perspectives sur un problème particulier. Par exemple, lors de l’évaluation du S-K , une connaissance du pH est nécessaire, et la courbe ECG actuelle est également un avantage. À L’évaluation S-Ca2 est une connaissance nécessaire du pH, de l’albumine S et l’avantage est la courbe ECG actuelle. Nous pesons l’enfant à plusieurs reprises, en observant les différences entre la température centrale et périphérique. Dans les déshydratations les plus sévères associées au choc, une surveillance invasive de la pression artérielle (pression veineuse centrale, pression artérielle) est nécessaire. L’équilibre hydrique et la surveillance des pertes de Na , K , Cl-, urée, créatinine et acide urique dans l’urine pendant certaines périodes de temps (6—12 heures) sont d’une grande importance. L’uricémie et la perte d’acide urique aident à résoudre les problèmes les plus complexes de troubles de l’homéostasie, tels que le syndrome de sécrétion disproportionnée d’adiurétine (SIADH) ou le syndrome de dépérissement central du sodium (SCWS). Une procédure non invasive significative dans la surveillance de l’hydratation d’un patient et de ses changements dans le temps pendant la réhydratation est la mesure de l’impédance bioélectrique du corps entier (7).
Dans la figure 1, l’algorithme de traitement de réhydratation chez les enfants est donné suggérée par les auteurs de l’article.
Fin du traitement
1. L’enfant a pris du poids, rattrapé par un déficit d’entrée prévu et n’a aucun signe clinique de déshydratation. Il tolère l’apport de liquides et de nutriments pendant plus de 6 heures sans vomissements.
2. Les résultats biochimiques dans l’environnement interne se situent dans la plage de référence, en particulier l’équilibre acide-base et les gaz sanguins, l’urée S, le S-Na , l’osmolalité sérique et le lactate de S.
3. L’enfant tolère bien un régime rationnel correspondant à l’âge de l’enfant.
===== Régime alimentaire à (après) =====
===== déshydratation orale (6) ===== Un bébé allaité est censé être allaité au sein. Si l’enfant reçoit de la nourriture, il est alors possible d’administrer un régime rationnel adapté à l’âge. Particulièrement recommandés bananes, carottes, riz.
Littérature
1. SACK, RB. Épidémiologie de la diarrhée infectieuse aiguë. Dans les maladies diarrhéiques. Nestec Ltd., Vevey 1996, p. 9—11.
2. Anonyme. Un manuel pour le traitement de la diarrhée. Organisation mondiale de la santé, Programme de lutte contre les maladies diarrhéiques. Genève : Organisation mondiale de la santé, 1990.
3. PICKERING, LK., SNYDER, JD. Gastro-entérite. Dans BEHRMANN, RE., et al. Nelson Manuel de pédiatrie. Philadéphie : W. B. Saunders Comp., 1996, p. 721 à 724.
4. NOVÁK, I. Základy péče o kriticky nemocné dítě. Praha : Informatorium, 1996.
5. ARMON, K., ELLIOTT, EJ. Gastro-entérite aiguë. À MOYER, VA. Pédiatrie fondée sur des données probantes et santé de l’enfant. Londres : BMJ Books, 2000, p. 273-286.
6. JALIL, F. Nutrition dans la diarrhée aiguë. Dans les maladies diarrhéiques. Nestec Ltd., Vevey 1996, p. 12-14.
7. NOVÁK, I., DAVIES, PW., ELLIOTT, MJ. Estimation non invasive de l’eau totale du corps chez les enfants gravement malades après une chirurgie à cœur ouvert. Le J de Thoracic and cardiovasc S,1992, 104, p. 585—589.
Courriel : ivan.novak@ftn.cz
Figure 1 — Algorithme de la procédure de déshydratation chez les enfants
Déshydratation = perte de poids > 4% /48 h
NOUS>
Déshydratation légère et modérée Déshydratation sévère
baisse de poids > 4 9%
ć signes de déshydratation sévère
ć
ć SHOK ?
c c c
ć NON OUI
æ ß
ć Traitement du choc
ć
L’ allaitement maternel, dans un régime alimentaire rationnel approprié non allaité au goût
ESPGHAN 20-40 ml/kg/h par os après petits quants
ß ß ß
Ne vomit pas, tolère les vomissements, sonde nazogastrique
ß
Amélioration ?
NOUS>
OUI NON SHOK ? Traitement des chocs
ß ß ß
En outre ESPGHAN, allaitement, alimentation Infusion 20-40 ml/kg (composition selon l’osmol.
sérum, attention aux changements rapides de l’osmolalité !) ,
essayer ESPGHAN
Amélioration, tolère ESPGHAN
NOUS>
OUI NON SHOK ? Traitement des chocs
ß ß ß
Plus ESPGHAN, allaitement, alimentation Continue perfusion
