Les pertes de liquide à travers le système digestif demeurent une cause rare de perte de liquide chez les enfants. Dans le monde dans la dernière décennie du siècle dernier, environ 4 millions d’enfants par an sont morts de la déshydratation dans la gastro-entérite…
Doc. MudR. Ivan Novák, CSc., MuDr. Margaret Andresova, MuDr. Petra Bened
L’enseignement de l’hôpital Thomayer avec Polyclinique, Prague, clinique pédiatrique IPVZ et 1. LF UK
Mots clés
déshydratation et réhydratation chez les enfants • perte de fluides par l’appareil digestif • Médicine/pédiatrie basée sur des dossiers
Introduction
Les pertes de liquide à travers le système digestif demeurent une cause rare de perte de liquide chez les enfants. Dans le monde dans la dernière décennie du siècle dernier, environ 4 millions d’enfants par an sont morts de la déshydratation dans la gastro-entérite. Pour nous, la gastro-entérite au milieu du siècle dernier était la principale cause de mortalité infantile (jusqu’à 77/1000), ce qui a été en fait la raison de la création de la Faculté de médecine des enfants Royaume – Uni. Dans le taux actuel de mortalité infantile de 4/1000, la gastro-entérite n’est pratiquement pas impliquée, mais plusieurs dizaines de milliers de diarrhée infectieuse sont signalés chaque année, et les maladies diarrhéiques restent même dans les pays civilisés sont l’une des raisons courantes pour lesquelles l’enfant demande un médecin.
===== Épidémiologie ===== En 1998, 60 700 cas de diarrhée étiologique infectieuse ont été recensés en République tchèque. Les principaux coupables : rotavirus et virus Norwalk. Côté bactéries, la salmonelle, le campylobacter et certaines souches pathogènes d’E. coli dominent le tableau.
Physiopathologie
L’inflammation, le plus souvent d’origine virale dans nos régions, perturbe le fonctionnement du système digestif et se traduit par diarrhée et vomissements. La perte de liquide via la diarrhée s’explique par une sécrétion accrue dans la lumière intestinale, une absorption amoindrie et une accélération du péristaltisme. Les vomissements aggravent encore ce déficit. Il en résulte des degrés variés de déshydratation. On parle de déshydratation aiguë lorsque l’état s’installe dans les 48 heures suivant les premiers symptômes. À ce stade, la perte concerne essentiellement le compartiment extracellulaire (ECT). La réhydratation se définit selon les standards de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), voir onglet 1.
Parfois, il manque l’information sur la perte de poids. On doit alors évaluer la gravité de la déshydratation à partir d’autres critères et calculer a posteriori la quantité de liquide à administrer, exprimée en pourcentage du poids de l’enfant, afin de restaurer une hydratation correcte.
===== Histoire, tableau clinique ===== Une diarrhée prolongée (parfois associée à des vomissements), même sur quelques heures (huit selles liquides espacées), suffit à provoquer une déshydratation. La fièvre, les vomissements, le rejet de l’alimentation et l’absence de miction inquiètent souvent les parents. L’aspect des selles donne des indices : en cas d’infection virale ou de certaines souches d’E. coli, le segment proximal de l’intestin grêle est souvent touché. Les entérotoxines produites jouent un rôle, agissant sur les entérocytes. Le tableau : des selles liquides, ressemblant à une décoction de riz, sans mucus ni sang, avec des vomissements fréquents. Si ce sont les parties basses de l’intestin grêle ou du côlon qui sont atteintes (salmonelle, campylobacter, E. coli entéro-invasif), les selles sont moins abondantes mais contiennent du mucus, du sang et de nombreux leucocytes à la microscopie. La fièvre est alors élevée (3). Quelques questions clés guident l’examen : quel était le poids avant la diarrhée ? Quand l’enfant a-t-il uriné pour la dernière fois ? Son comportement a-t-il changé ? Quelle quantité de boisson a-t-il absorbée ces dernières heures ? Les signes cliniques de déshydratation figurent à l’onglet 2. Les altérations internes les plus sévères associées à la déshydratation sont listées à l’onglet 3.
La médecine fondée sur les preuves (EBM/P) renouvelle le regard sur ces signes classiques de perte hydrique. Voir onglet 4 pour un point sur la précision réelle de ces critères.
L’oligurie, pourtant longtemps considérée comme un signal d’alerte, s’avère peu spécifique pour diagnostiquer une déshydratation. A contrario, la lenteur du retour capillaire après anémisation, peu mentionnée en pédiatrie, semble plus pertinente. L’EBM/P éclaire aussi la valeur de chaque symptôme dans l’estimation de la gravité de la déshydratation (onglet 5).
Un point mérite d’être martelé : une mauvaise perfusion périphérique signe une baisse de la pression artérielle moyenne (MAP).
Examen de base
Chez la grande majorité des jeunes patients, l’examen clinique suffit à repérer et quantifier la déshydratation, en recherchant les signes décrits plus haut. Les analyses biologiques s’imposent si le doute persiste sur la gravité ou en cas de perfusion, car il faut alors connaître le détail de l’homéostasie, notamment l’état du compartiment extracellulaire. Dans ce cas, on surveille : équilibre acido-basique, gaz du sang, urée sérique, sodium, potassium, chlorures, lactate, uricémie, albumine, phosphates, osmolalité sérique et urinaire.
Pour les nourrissons allaités, on poursuit l’allaitement à la demande. Jusqu’à 6 mois, les non-allaités reçoivent du lait de vache approprié. Ni formules diluées, ni laits pauvres en lactose, ni alternatives type soja. Les enfants plus âgés bénéficient d’une alimentation adaptée à leur appétit (6). Inutile d’insister sur l’alimentation : l’hydratation prime. Pour la réhydratation orale, la solution recommandée par la Société européenne de gastroentérologie pédiatrique, hépatologie et nutrition (ESPGHAN) fait référence (5). L’ancienne solution ORT-WHO, préconisée jadis, ne convient pas en République tchèque du fait de son osmolalité et de sa teneur en sodium trop élevées pour traiter les maladies diarrhéiques. La composition des deux solutions est détaillée à l’onglet 6.
Réhydratation orale
Il est indispensable d’expliquer clairement les avantages de la réhydratation orale, la méthode à suivre, et de rappeler qu’au cours des six premières heures, les pertes peuvent se poursuivre. On commence avec la solution ESPGHAN, à raison de 5 ml toutes les cinq minutes (fraîche de préférence). Si l’enfant tolère, la dose augmente progressivement. En cas de refus ou de vomissements, une sonde nasogastrique permet d’administrer la solution. Jusqu’à 40 ml par kilo et par heure peuvent ainsi être apportés. L’état d’hydratation est réévalué après deux heures. Si l’enfant s’améliore et supporte la solution, on poursuit la réhydratation orale et l’alimentation adaptée (y compris l’allaitement si possible). Si la solution n’est pas tolérée, même par sonde, ou si l’hydratation reste insuffisante, le relais se fait par perfusion intraveineuse ou intra-osseuse.
===== Traitement par perfusion ===== L’abord veineux ou intra-osseux se réalise dans des conditions stériles, avec la canule la plus large possible. En cas de déshydratation grave, on administre 20 à 40 ml par kilo et par heure d’une solution adaptée à l’osmolalité sérique, en tenant compte du taux de sodium.
Si l’osmolalité sérique se situe entre 270 et 300 mosmol/kg et que le sodium est compris entre 135 et 150 mmol/l, on utilise une solution de Ringer sans lactate à demi ou aux deux tiers. Le débit de perfusion s’ajuste selon l’évolution clinique. Les besoins sont calculés selon la formule suivante :
120 ml, (n x 10)… où n désigne l’âge en années, le résultat correspondant à la quantité de liquide (en ml) par kilo et par 24 heures. Après 8 ans, l’enfant requiert 30 à 40 ml/kg/jour.
Pour les déshydratations sévères, la compensation des pertes nécessite :
Chez les enfants de moins d’un an : 100 ml/kg/24 h
Le débit de perfusion dépend de l’amélioration clinique : réchauffement des extrémités, accélération du retour circulatoire, reprise de la diurèse (> 1 ml/kg/h). On propose en parallèle la solution orale ESPGHAN dès que possible et, dès amélioration, on privilégie la voie orale pour stopper la perfusion. La canule reste en place, obturée par un bouchon d’héparine.
La composition des perfusions est guidée par l’osmolalité sérique et la natrémie. En cas d’osmolalité élevée (plus de 300 mosmol/kg ou S-Na > 150 mmol/l), il faut privilégier une solution contenant au moins 60 mmol/l de sodium. La baisse de l’osmolalité sérique doit être progressive. L’objectif est l’amélioration clinique, la tolérance digestive, et la reprise de l’hydratation orale. La chute de l’osmolalité ou du sodium doit se faire lentement, pas plus de 1 mosmol/kg ou 0,5 mmol/l par heure, soit au maximum 12 mmol/l de sodium par 24 heures, au-delà, le risque neurologique devient réel, comme l’ont montré certains cas de traitement de la déshydratation hypoosmolaire.
En l’absence de certitude initiale sur l’osmolalité sérique, administrer une solution de Ringer à 20 ml/kg/h (1/1) est une option prudente, le temps d’obtenir les résultats. Ensuite, le schéma et la composition de la perfusion s’ajustent sur ces valeurs.
Longtemps, la perfusion a été préférée à la voie orale, et les solutions hyperosmolaires (comme l’ORT-OMS 90) étaient la norme. L’expérience, confortée par l’EBM/P, conduit désormais à favoriser la réhydratation orale avec les solutions ESPGHAN. Les raisons de ce choix sont listées à l’onglet 7.
Pendant toute la réhydratation, l’homéostasie doit être surveillée : équilibre acido-basique, gaz du sang, urée, créatinine, natrémie, kaliémie, chlorémie, lactate, uricémie, albumine, phosphates, osmolalité du sang et des urines. La vision globale prime : il s’agit de suivre les tendances, d’apprécier les équilibres, de croiser les paramètres. Exemple : l’interprétation du taux de potassium nécessite de connaître le pH et l’ECG. Pour le calcium, il faut le pH, l’albumine et, si possible, l’ECG. Les pesées répétées, le suivi de la température centrale et périphérique, la surveillance invasive de la tension artérielle (si choc), l’équilibre hydrique précis et le suivi des pertes urinaires de sodium, potassium, chlorures, urée, créatinine et acide urique sur 6 à 12 heures donnent une image fine du tableau. L’uricémie et la perte d’acide urique aident à trancher dans les situations complexes, comme lors de syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH (SIADH) ou de dépérissement central du sodium (SCWS). La mesure de l’impédance bioélectrique corporelle offre un moyen non invasif de surveiller les variations d’hydratation (7).
La figure 1 synthétise l’algorithme de prise en charge de la déshydratation chez l’enfant proposé par les auteurs.
Fin du traitement
1. L’enfant a repris du poids, le déficit hydrique est comblé, et il ne présente plus de signes de déshydratation. Il tolère liquides et aliments depuis plus de six heures sans vomir.
2. Les résultats biologiques sont dans la norme, notamment l’acide-base, les gaz du sang, l’urée, la natrémie, l’osmolalité et le lactate.
3. L’enfant accepte une alimentation adaptée à son âge.
===== Régime alimentaire après déshydratation orale (6) =====
Un nourrisson allaité continue d’être nourri au sein. Si une alimentation est introduite, elle doit être adaptée à l’âge, avec, par exemple, bananes, carottes ou riz particulièrement recommandés.
Littérature
1. SACK, RB. Épidémiologie de la diarrhée infectieuse aiguë. Dans les maladies diarrhéiques. Nestec Ltd., Vevey 1996, p. 9,11.
2.Anonyme. Un manuel pour le traitement de la diarrhée. Organisation mondiale de la santé, Programme de lutte contre les maladies diarrhéiques. Genève : Organisation mondiale de la santé, 1990.
3. PICKERING, LK., SNYDER, JD. Gastro-entérite. Dans BEHRMANN, RE., et al. Nelson Manuel de pédiatrie. Philadéphie : W. B. Saunders Comp., 1996, p. 721 à 724.
4. NOVÁK, I. Základy péče o kriticky nemocné dítě. Praha : Informatorium, 1996.
5. ARMON, K., ELLIOTT, EJ. Gastro-entérite aiguë. À MOYER, VA. Pédiatrie fondée sur des données probantes et santé de l’enfant. Londres : BMJ Books, 2000, p. 273-286.
6. JALIL, F. Nutrition dans la diarrhée aiguë. Dans les maladies diarrhéiques. Nestec Ltd., Vevey 1996, p. 12-14.
7.NOVÁK, I., DAVIES, PW., ELLIOTT, MJ. Estimation non invasive de l’eau totale du corps chez les enfants gravement malades après une chirurgie à cœur ouvert. Le J de Thoracic and cardiovasc S,1992, 104, p. 585,589.
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Figure 1, Algorithme de la procédure de déshydratation chez les enfants
Déshydratation = perte de poids > 4% /48 h
NOUS>
Déshydratation légère et modérée Déshydratation sévère
baisse de poids > 4 9%
ć signes de déshydratation sévère
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ć SHOK ?
c c c
ć NON OUI
æ ß
ć Traitement du choc
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L’allaitement maternel, dans un régime alimentaire rationnel approprié non allaité au goût
ESPGHAN 20-40 ml/kg/h par os après petits quants
ß ß ß
Ne vomit pas, tolère les vomissements, sonde nazogastrique
ß
Amélioration ?
NOUS>
OUI NON SHOK ? Traitement des chocs
ß ß ß
En outre ESPGHAN, allaitement, alimentation Infusion 20-40 ml/kg (composition selon l’osmol.
sérum, attention aux changements rapides de l’osmolalité !) ,
essayer ESPGHAN
Amélioration, tolère ESPGHAN
NOUS>
OUI NON SHOK ? Traitement des chocs
ß ß ß
Plus ESPGHAN, allaitement, alimentation Continue perfusion
